Le temps est venu pour la gestion des avantages des laboratoires

À mesure que la médecine personnalisée se développe, le besoin d’une gestion spécialisée des tests de laboratoire augmente également.

Au début des années 1990, les employeurs ont commencé à séparer la couverture des médicaments sur ordonnance des prestations médicales. Cette séparation a évolué vers l’industrie de la gestion des prestations pharmaceutiques (PBM) d’aujourd’hui. Le paysage des PBM s’est concentré sur la gestion du coût de la prestation pharmaceutique et la gestion des sociétés pharmaceutiques et des pharmacies (voir graphique). Les PBM ont consolidé le pouvoir d’achat des employeurs pour obtenir des rabais des compagnies pharmaceutiques et des rabais pour les pharmacies.

Au cours des dernières années, une évolution similaire s’est produite avec les tests en laboratoire. Avec le développement de milliers de nouveaux tests de diagnostic, la nécessité de gérer le coût de l’avantage du laboratoire est désormais nécessaire. Les sociétés de gestion des prestations de laboratoire (LBM) agissent comme intermédiaires entre les sociétés de tests de laboratoire et les médecins pour gérer l’utilisation de certains tests de laboratoire.

Qu’est-ce qu’un LBM ?

Les LBM répondent au besoin de gérer les tests de laboratoire pour les payeurs, qui comprennent les employeurs qui sont auto-assurés et les assureurs-maladie. Les LBM qui peuvent offrir une gamme de services gagnent en influence sur les tests de laboratoire clinique de manière importante. Ils remplissent plusieurs fonctions, allant de l’éducation à l’obtention d’une autorisation préalable, en passant par l’établissement de formulaires et la détermination des politiques de couverture. Ils gèrent également les réclamations et l’utilisation des tests de laboratoire, en examinant souvent la nécessité médicale.

Certains payeurs adoptent les politiques de couverture LBM en gros, tandis que d’autres comparent leurs propres politiques développées en interne avec les politiques LBM pour voir si leurs propres politiques pourraient être améliorées.

Types d’épreuves

Les tests de routine constituent la majeure partie du marché, y compris les tests de laboratoire courants tels que la numération globulaire complète, les panels lipidiques et hépatiques, les analyses d’urine et les cultures pour les maladies infectieuses. Cependant, une grande partie de la croissance récente du nombre et du coût des tests de laboratoire est liée à des conditions spécifiques telles que le cancer, les maladies cardiovasculaires et le diabète. Voici des exemples de tests de diagnostic :

  • Tests génétiques moléculaires déterminer l’ordre des éléments constitutifs de l’ADN (nucléotides) dans le code génétique d’un individu, un processus appelé séquençage de l’ADN. Le but de ces tests est d’identifier les changements génétiques qui peuvent causer des maladies. Ceci est communément appelé test somatique.
  • Tests chromosomiques analyser des chromosomes entiers pour identifier des changements à grande échelle, tels qu’une copie supplémentaire (trisomie) ou manquante (monosomie) d’un chromosome, ou des anomalies de grands segments de chromosomes qui sous-tendent certaines conditions génétiques. Ceci est communément appelé test de lignée germinale.

Les examens sont remboursés selon les codes de terminologie procédurale en vigueur. Actuellement, il existe environ 1 860 codes. Le prix de ces tests peut varier considérablement, oscillant entre 2 000 $ et 12 000 $. Les prix élevés et le nombre de tests que les cliniciens commandent peuvent faire des tests de laboratoire un fardeau financier pour les payeurs. Par conséquent, ils cherchent des moyens de mieux gérer l’utilisation et le remboursement de ces tests. Cependant, le nombre croissant de tests dépasse les formulaires, les ensembles de codes de facturation et les preuves d’utilité clinique, qui sont tous nécessaires pour déterminer la couverture.

De nombreuses sociétés professionnelles ont publié des lignes directrices qui précisent quels tests sont médicalement nécessaires, mais en réalité, il y a un respect minimal de ces lignes directrices énoncées. De plus, il n’y a tout simplement pas beaucoup d’accord sur le moment où ces tests doivent être terminés.

Aujourd’hui, il y a souvent confusion quant aux tests commandés et pourquoi. Dans une certaine mesure, les tests demandés par les médecins sont déterminés par les laboratoires de pathologie qui effectuent les tests. Certains sont effectués en interne par le laboratoire, tandis que d’autres sont envoyés à un laboratoire extérieur. Certains payeurs ont déclaré que l’utilisation la plus efficace des ressources consiste à disposer d’un ensemble de tests convenus pour chaque type de cancer. Les laboratoires de pathologie s’opposent à cette pratique car elle entrave leur capacité à différencier leurs services et peut affecter leur rentabilité. Les laboratoires en concurrence pour des parts de marché veulent être en mesure de contrôler l’intégrité de leurs systèmes de profilage d’un point de vue financier et de performance. Cette concurrence peut conduire à la fragmentation.

Les payeurs contribuent également au chaos. Beaucoup ont une compréhension minimale de l’évolution de la technologie des tests génétiques. Ils pensent qu’en limitant les tests moléculaires à des méthodes plus traditionnelles, par opposition au séquençage de nouvelle génération ou aux technologies d’ADN acellulaire, ils contrôlent les coûts. C’est tout le contraire qui peut arriver. En réponse à la limitation du remboursement aux anciennes normes de pratique, certains laboratoires ont recours à la facturation de plusieurs codes génétiques, également connue sous le nom de facturation empilée. Par conséquent, il n’est pas toujours évident pour le payeur si les tests étaient appropriés pour le patient.

Coincés au milieu se trouvent les médecins. Ils connaissent peut-être la recommandation actuelle, mais les laboratoires et les payeurs ont transformé la commande de tests de laboratoire en un bras de fer. Un laboratoire peut recommander un test qui peut être cliniquement approprié pour le patient, selon les directives actuelles, et le payeur peut dire que le test n’est pas médicalement nécessaire, conformément à sa politique de couverture. Mais les payeurs ont également des raisons de se méfier des tests de laboratoire inutiles commandés car ils augmentent les revenus et les bénéfices des laboratoires.

Les LBM apportent-ils de la valeur ?

Avalon Healthcare Solutions et Kentmere Healthcare Consulting Corporation déclarent que leurs services peuvent réduire le coût des tests de laboratoire cliniques. Avalon a déclaré que les payeurs peuvent réduire les coûts de 8 % à 12 %. Le site Web de Kentmere indique que les plans de santé peuvent obtenir un retour sur investissement de 20 pour 1.

Plusieurs associations industrielles, telles que l’AHIP, l’American Medical Association et la Blue Cross Blue Shield Association ont signalé que les LBM ont amélioré les délais de paiement des tests génétiques, mais également que les refus d’autorisation préalable ont augmenté.

Les tests apportent-ils de la valeur ?

La recherche soutient généralement l’impact financier positif des tests génétiques. La recherche se fait en grande partie sur des maladies spécifiques. Par exemple, pour certaines tumeurs gastro-intestinales, des études indiquent un rapport coût-efficacité des tests génétiques de 92 000 $ par rapport aux régimes de traitement typiques. Les tests garantissent une pharmacothérapie appropriée dans le cadre de la médecine de précision, ainsi que l’évitement des procédures exploratoires invasives coûteuses (par exemple, les biopsies) qui sont actuellement la norme de soins.

Résumé

Bien qu’il existe des différences entre les PBM et les LBM, les employeurs peuvent transférer les leçons d’un segment de l’industrie à un autre. Pour la plupart, les PBM ont apporté de la valeur aux employeurs sous forme de gestion de formulaires, de gestion de l’utilisation et de réduction des coûts des médicaments grâce à des achats en volume et à des remises. D’un autre côté, les payeurs reconnaissent que les PBM ont leurs limites et nécessitent une surveillance.

Les employeurs devraient envisager d’utiliser un LBM pour aider à gérer la couverture, le remboursement, le paiement des réclamations et la gestion de l’utilisation des tests de laboratoire. Au fur et à mesure que le marché se développe, les employeurs doivent comprendre que les LBM ne fournissent qu’une partie des exigences pour une meilleure médecine de précision et développer des stratégies pour obtenir un plus grand avantage.

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