Les dépistages prénatals peuvent entraîner des faux positifs et une anxiété accrue

Mary Norton, MD, conseille à ses patientes enceintes de réfléchir attentivement à la question de savoir si elles souhaitent subir un dépistage prénatal de l’ADN acellulaire, également connu sous le nom de test prénatal non invasif (NIPT).

Le dépistage, qui consiste à analyser le sang de la personne enceinte pour rechercher les anomalies chromosomiques les plus courantes, peut détecter si un bébé présente un risque plus élevé de trisomie 21 (également connue sous le nom de syndrome de Down), de trisomie 18 (syndrome d’Edwards) et de trisomie. 13 (syndrome de Patau), et peut également dépister plusieurs maladies rares, dès la 10e semaine de grossesse.

Mais Norton, qui est professeur et chef de division d’obstétrique, de gynécologie et de sciences de la reproduction, et chef de la médecine materno-fœtale à l’Université de Californie, San Francisco School of Medicine, souligne que les résultats du dépistage de certains patients peuvent conduire à une anxiété inutile ou une fausse assurance.

“Le test lui-même est très bon”, déclare Norton. “Le plus gros problème que je vois est que les patients et leurs prestataires ne comprennent pas parfaitement les limites du test.”

D’une part, le dépistage n’est actuellement disponible de manière fiable que pour une poignée de conditions.

“C’est un test extrêmement précis pour quelques conditions, mais la grossesse peut être affectée par des centaines de conditions génétiques”, déclare Norton. “Il n’y a aucune garantie d’avoir un bébé en bonne santé.”

D’autre part, pour plusieurs conditions extrêmement rares, les résultats du NIPT produisent plus de faux positifs que de vrais positifs, car le New York Times rapporté en janvier.

C’est un fait que l’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) souligne doit être clairement communiqué lors du conseil d’une personne enceinte sur les résultats du dépistage. Dans ses lignes directrices, « les tests ADN acellulaires ne sont pas équivalents aux tests de diagnostic », est écrit en caractères gras.

Pourtant, le dépistage peut fournir des informations cliniques importantes, à condition qu’elles soient accompagnées de conseils approfondis, précis et non directifs, déclare Diana W. Bianchi, MD, généticienne, chercheuse et directrice du Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, qui a reçu une reconnaissance internationale pour ses contributions au diagnostic et aux thérapies prénatales.

“Si le conseil pré-test a lieu, [the screening] donne aux futurs parents l’occasion de réfléchir à ce qu’ils veulent savoir à l’avance », déclare Bianchi. “Comment cela influencerait leurs soins.”

Décisions informées

Le dépistage et le diagnostic prénataux existent sous une forme ou une autre depuis le développement de l’échographie dans les années 1950, mais sont devenus plus avancés au cours de la dernière décennie. Le NIPT est devenu disponible en 2011 et a gagné du terrain en raison de sa précision pour détecter un risque élevé de syndrome de Down et parce qu’il peut également déterminer le sexe du bébé.

Le dépistage est effectué dans un laboratoire, où les techniciens recherchent des fragments d’ADN dans le sang et les utilisent pour reconstituer les séquences génomiques de la mère enceinte et du bébé, bien qu’ils ne puissent pas distinguer l’un de l’autre avec certitude à moins qu’il n’y ait un Chromosome Y présent, indiquant un fœtus mâle, explique Bianchi.

Pour cette raison, le dépistage peut parfois identifier des problèmes inconnus chez le parent, y compris des conditions génétiques ou un cancer, un phénomène que les National Institutes of Health étudient actuellement, dit-elle.

Avant le NIPT, les femmes enceintes qui étaient considérées comme à haut risque d’avoir un enfant avec une anomalie chromosomique – en particulier celles âgées de 35 ans et plus – seraient probablement invitées à subir un test de diagnostic, comme une amniocentèse ou un prélèvement de villosités choriales, qui prélèvent des échantillons de le liquide amniotique et le tissu placentaire, respectivement, et comportent de faibles risques de perte de grossesse (environ 1 sur 300-500).

“Il y a une grande différence entre un test de dépistage et un test de diagnostic”, déclare Susan D. Klugman, MD, professeure de génétique reproductive et médicale à l’Albert Einstein College of Medicine dans le Bronx, New York, et présidente élue de la Collège américain de génétique médicale et de génomique. « Le test de dépistage est proposé pour détecter une maladie potentielle. Si le dépistage est positif, il convient d’envisager un test diagnostique. »

Depuis que le NIPT est devenu disponible, le nombre de patients qui choisissent un test de diagnostic invasif a considérablement diminué. Une étude a révélé qu’au Mount Sinai West Hospital de Manhattan, le pourcentage de patientes ayant subi des tests de diagnostic prénatal est passé de 38 % en 2010 à seulement 2 % en 2015.

“Beaucoup de gens, surtout s’ils ont eu des difficultés à concevoir, ne veulent aucun risque [of pregnancy loss]», dit Bianchi. “Beaucoup ne veulent pas non plus d’aiguille dans leur ventre ou de cathéter [to perform the diagnostic tests]. »

Dans ces cas, recevoir un résultat de dépistage non invasif négatif peut être un grand soulagement pour les parents, ajoute-t-elle.

“Il y a une grande différence entre un test de dépistage et un test de diagnostic. … Le test de dépistage est proposé pour détecter une maladie potentielle. Si le dépistage est positif, il convient d’envisager un test diagnostique. »

Susan D. Klugman, MD
Albert Einstein College of Medicine dans le Bronx, New York

D’un autre côté, un résultat de dépistage positif qui mène à un résultat de diagnostic positif peut donner aux parents l’occasion de planifier.

“Je discute [the options] avec mes patients », explique Cara Heuser, MD, professeure adjointe d’obstétrique et de gynécologie au Centre des sciences de la santé de l’Université de l’Utah à Salt Lake City. “Je leur dis que certaines personnes ne veulent pas de ces informations et que tout va bien. Ils ont l’impression que cela les rendrait anxieux et préféreraient savoir quand le bébé [is born]. D’autres personnes trouvent que ces informations seraient utiles pour se préparer à un bébé qui pourrait avoir des besoins spéciaux ou qui pourrait mettre fin à la grossesse. »

Pour celles qui envisagent de poursuivre la grossesse, un diagnostic peut aider les médecins à rechercher des problèmes de santé potentiels associés à une anomalie chromosomique, comme des malformations cardiaques. Cela peut influencer le lieu où les parents accouchent et le type de spécialistes qui seront impliqués dans la garde des enfants. Si le diagnostic porte sur la trisomie 18 ou 13, toutes deux associées à la mortalité périnatale, ils peuvent rencontrer les coordonnateurs des soins palliatifs et des soins palliatifs.

“Dans certaines situations, un traitement fœtal est disponible”, déclare Bianchi. “Mon laboratoire travaille sur [experimental] les traitements prénataux qui pourraient être pris par une personne enceinte [to treat] neurocognition pour un fœtus atteint du syndrome de Down. »

Dilemme éthique

Alors que le dépistage et le diagnostic prénataux ont contribué à faire progresser les soins de grossesse, certains scientifiques, bioéthiciens et défenseurs des droits des personnes handicapées craignent que sans une réglementation et une éducation appropriées, les pratiques ne renforcent les stéréotypes et marginalisent davantage les personnes handicapées.

“Les scientifiques responsables sont très préoccupés par l’éthique”, déclare Bianchi. “Non seulement pour identifier le fœtus [abnormalities, but] pour les soins ultérieurs. »

Dans un article de 2015 pour la Société européenne de génétique humaine et la Société américaine de génétique humaine que Bianchi a co-écrit avec plus d’une douzaine d’autres scientifiques, les experts ont soulevé la préoccupation que l’utilisation d’avortements sélectifs pour les fœtus atteints de maladies génétiques rende la pratique du dépistage “moralement sensible” car cela pourrait conduire à une pression subtile sur le parent pour qu’il mette fin à la grossesse et cela pourrait envoyer “un message discriminatoire sur la valeur de la vie des personnes vivant avec les conditions pertinentes”.

Le National Council on Disability, une agence de conseil indépendante du gouvernement américain, a publié en 2019 un rapport intitulé “Les tests génétiques et la ruée vers la perfection”, qui appelait le gouvernement à réglementer davantage l’utilisation commerciale du NIPT et sa commercialisation, à accroître l’éducation sur les handicaps et veiller à ce que des conseils génétiques neutres soient fournis aux patients en même temps qu’un dépistage, entre autres recommandations.

“Les scientifiques responsables sont très préoccupés par l’éthique… pas seulement pour identifier le fœtus [abnormalities, but] pour les soins ultérieurs. »

Diana W. Bianchi, MD
Eunice Kennedy Shriver Institut national de la santé infantile et du développement humain

“Les tests génétiques en eux-mêmes, et même le potentiel d’édition génétique qui a surgi … n’ont pas changé la vérité fondamentale selon laquelle nous ne pouvons pas prédéterminer comment nos enfants se développeront”, indique le rapport. « Il y a aussi la contradiction inhérente au fait d’utiliser le choix des femmes comme motivation pour augmenter les tests génétiques, mais de ne pas soutenir et mettre en œuvre des politiques qui permettraient d’obtenir l’égalité des chances en matière d’emploi, de répondre aux besoins de soins de longue durée et d’assurer des soins de santé efficaces aux personnes handicapées , ainsi que d’augmenter le soutien aux familles d’enfants handicapés. »

Même en dehors de ces problèmes, certains experts craignent que les supports marketing commerciaux pour le NIPT soient trompeurs et puissent provoquer une anxiété excessive chez les parents ou même une interruption de grossesse en l’absence de diagnostic confirmé.

“Depuis le début, vers 2011, le marketing a adopté l’approche selon laquelle c’est si bon, c’est presque un diagnostic”, déclare Bianchi. “Cela a contribué à une décennie de confusion entre le dépistage et le diagnostic.”

En réponse à la New York Times article sur le taux élevé de dépistages faussement positifs pour les maladies rares, l’American Clinical Laboratory Association (ACLA) a publié une déclaration soulignant les exigences réglementaires auxquelles les laboratoires certifiés par les amendements d’amélioration des laboratoires cliniques doivent se conformer.

“Ces tests, comme tous les tests de dépistage, sont facultatifs et destinés à fournir une évaluation préliminaire du risque potentiel pour certains problèmes de santé et ne sont pas équivalents ni destinés à être utilisés comme tests de diagnostic pour des conditions fœtales spécifiques”, lit-on dans la déclaration, attribué à Tom Sparkman, JD, vice-président senior des affaires gouvernementales et de la politique de l’ACLA. “De plus, les tests de dépistage sont un précurseur important pour identifier les personnes à risque élevé qui sont les plus appropriées pour les tests de diagnostic ultérieurs, qui sont généralement plus invasifs et plus coûteux.”

Un besoin de conseil génétique

Dans les établissements de soins de santé, de nombreuses personnes sont habituées à ce que leur médecin dirige les plans de soins, mais les experts en génétique affirment que le dépistage et le diagnostic prénataux sont un domaine où le patient devrait diriger la conversation.

“Il n’y a pas vraiment de rôle pour le paternalisme ici”, dit Heuser. “[Unlike with] cancer, lorsqu’un médecin peut dire : « Je pense vraiment que vous devriez suivre une chimiothérapie », cela n’arrivera pas dans cette situation à moins qu’il y ait un risque pour la mère. … Il s’agit plus de donner des informations et d’explorer les souhaits et les valeurs du patient plutôt qu’une recommandation. ”

Mais les patients ne reçoivent parfois pas de conseils appropriés, en particulier lorsque les dépistages sont effectués en dehors d’un établissement de soins de santé qui inclut des généticiens ou des conseillers en génétique dans la conversation.

“Il n’y a pas de norme nationale pour le conseil dans ce domaine”, déclare Bianchi. Lorsqu’elle était professeur à la Tufts University School of Medicine de Boston, Bianchi dit que les étudiants en médecine suivaient 12 heures de formation générale sur la génétique. “Ce n’est pas suffisant pour préparer les gens à l’évolution de la médecine génétique.”

Les centres médicaux universitaires jouent un rôle clé dans l’avancement du dépistage et du diagnostic prénataux.

Mais à mesure que la technologie progresse, il est important que la formation des médecins se maintienne, dit Norton.

« Je pense que la meilleure chose que les centres universitaires puissent faire est de former les futurs médecins afin qu’ils comprennent bien les avantages et les limites du dépistage prénatal.

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