Les nouveaux dépistages génétiques prénatals posent des dilemmes éthiques sous-estimés

Imaginez que vous êtes un futur parent. Quelques mois seulement après le début de votre grossesse, vous optez pour un dépistage génétique facile. Un résultat revient: il manque probablement au fœtus un morceau d’ADN au site 11.2 sur le bras long du 22e chromosome – une variante associée à de graves problèmes médicaux et de développement.

Vous allez en ligne et apprenez qu’au moins 1 personne sur 4 000 a cette microdélétion “22q11.2”, mais le vrai chiffre peut être beaucoup plus élevé. Vous avez lu sur les plus de 180 symptômes du syndrome de délétion 22q11.2, notamment les malformations cardiaques, l’hypocalcémie, la déficience intellectuelle, l’autisme et la schizophrénie. Vous découvrez les directives de traitement déroutantes, les cliniques spécialisées dispersées dans tout le pays et le mouvement dynamique de défense des patients dirigé par la Fondation internationale 22q11.2.

Pourtant, la même variante pathogène – un changement génétique ou une «mutation» connue pour causer la maladie – a été trouvée chez des personnes présentant des symptômes beaucoup plus légers, et certaines qui semblent à peine affectées. Personne ne peut vous donner de solides facteurs de risque parce que notre connaissance du syndrome de délétion 22q11.2 (également connu sous le nom de syndrome de DiGeorge) est truffée de « biais de vérification » : seules les personnes ayant des problèmes révélateurs sont susceptibles d’être testées.

Face à une incertitude aussi profonde, que faites-vous ? Faire un suivi avec les tests de diagnostic traditionnels, avec leur caractère invasif, leur inconfort et leur faible risque de fausse couche ? Et si le résultat est confirmé, interrompez-vous la grossesse ?

Ce type de dilemme devient monnaie courante en raison d’une technologie révolutionnaire de dépistage prénatal non invasif, connue sous le nom de NIPT ou NIPS, qui peut détecter des variantes génétiques dès neuf semaines de grossesse à l’aide d’un simple échantillon de sang de la mère. Les plates-formes NIPT criblent des millions de minuscules fragments d’ADN circulant qui ne sont plus enfermés dans les cellules ; ils flottent librement. La plupart de ces fragments « d’ADN acellulaire » (cfDNA) proviennent de la mère, mais certains proviendront également du fœtus. Les plates-formes NIPT comptent le cfDNA de différents segments du génome pour détecter des variants chez le fœtus. Si, par exemple, il y a moins de segments cfDNA de la région 22q11.2 par rapport aux autres, le fœtus sera signalé comme « à haut risque » pour le syndrome de délétion 22q11.2.

En bref, il s’agit d’un dépistage du risque d’une maladie plutôt que d’un outil de diagnostic, mais le NIPT évite le désagrément des tests invasifs tels que l’amniocentèse et le risque que ces tests comportent. Elle est aussi de plus en plus couverte par les grands assureurs.

Le dépistage prénatal est une grosse affaire. Le marché annuel du NIPT est déjà d’environ 4 milliards de dollars et croît rapidement ; comme les autres tests génétiques prénataux, il n’est pas réglementé aux États-Unis

Le NIPT a déjà aidé des millions de familles, dont la mienne, à éliminer plusieurs maladies génétiques graves au début de la grossesse, tout en permettant à de nombreuses autres de prendre des décisions reproductives éclairées lorsque les écrans détectent une variante.

Comme un article de première page publié dans le New York Times décrit récemment, le NIPT devient un élément de routine des soins prénatals, même si la plupart des fœtus dont le dépistage est positif pour des maladies rares n’ont pas la variante en question. Comme beaucoup d’autres écrans, le NIPT soumet souvent les patients à une attente angoissante jusqu’à ce que d’autres tests de diagnostic trient les vrais et les faux positifs. Pour être clair, seuls les tests invasifs comme l’amniocentèse qui analysent l’ADN prélevé directement sur les cellules fœtales peuvent confirmer un diagnostic génétique prénatal. Comme une recommandation récente de la Food and Drug Administration l’a révélé tardivement, les entreprises NIPT et les prestataires de soins de santé devraient être francs à ce sujet.

Mais cette question des faux positifs ne fait qu’effleurer la surface de la myriade de dilemmes déclenchés par les technologies de dépistage prénatal de pointe telles que le NIPT et le diagnostic génétique préimplantatoire (DPI) – un processus dans lequel un embryon fécondé en laboratoire est dépisté pour des troubles génétiques avant d’être implanté dans un ventre.

Alors, qu’en est-il des familles dont le résultat positif au NIPT ou au DPI est confirmé par des tests de diagnostic ultérieurs ? Ce sont eux qui doivent alors prendre la décision qui changera leur vie de poursuivre ou d’avorter une grossesse. Que signifie cette révolution du dépistage prénatal pour eux, pour les groupes touchés par les maladies génétiques et pour la société ?

Pour faire face à ces questions, nous devons examiner les types de conditions génétiques détectées par les plates-formes NIPT et DPI. Le syndrome de Down (trisomie 21) domine naturellement les discussions sur le dépistage prénatal, mais il n’est que la pointe très visible d’un iceberg beaucoup plus grand et plus trouble. Pour chaque variante génétique qui explique une condition bien caractérisée, il y en a beaucoup d’autres dont les implications sont beaucoup plus difficiles à cerner. Certains produisent des symptômes qui sont constamment graves, tandis que d’autres sont variables ou légers, mais en raison d’un biais de vérification, nous ne connaissons pas leur véritable gamme d’effets sur la santé et le développement. Certains sont très rares, d’autres non ; les estimations précises de la prévalence sont notoirement insaisissables. Cumulativement, cependant, ces troubles sont assez fréquents.

Si le NIPT et le DPI deviennent aussi répandus et complets que le prévoient les experts, plusieurs milliers de futurs parents apprendront chaque année que leur fœtus a une variante pathogène. Mais nous ne pourrons pas toujours leur dire ce que cela signifie pour leur futur enfant potentiel.

Les entreprises ajoutent souvent des variantes génétiques à leurs dépistages prénatals dès que leur technologie peut les détecter, et non en raison d’évaluations minutieuses de la gravité ou de la traitabilité. Très tôt, le NIPT s’est élargi pour inclure 1 personne sur 1 000 atteinte de trisomie X (personnes avec trois chromosomes X) ou du syndrome XYY (un Y supplémentaire). La plupart des personnes atteintes de trisomie X et XYY sont si légèrement touchées qu’elles ne sont même jamais orientées vers des tests génétiques. Des chromosomes supplémentaires entiers n’étaient que des cibles faciles pour une nouvelle technologie de dépistage.

Au cours des dernières années, le NIPT s’est élargi pour inclure une panoplie de troubles moins connus et sous-diagnostiqués tels que le syndrome de délétion 22q11.2, le syndrome de délétion 1p36 et plusieurs autres. Le DPI et les tests invasifs incluent déjà ceux-ci et bien d’autres. Avec une concurrence féroce et une innovation rapide, on voit clairement où cela se dirige : le dépistage génétique prénatal de masse pour une liste sans cesse croissante de variantes génomiques.

Le NIPT et le DPI soulèvent donc des questions éthiques qui ne s’intègrent pas parfaitement dans les discussions futuristes sur les « bébés sur mesure » ​​ou les débats enracinés sur l’avortement.

L’identification des variants génomiques chez les fœtus devient de plus en plus facile, mais il faudra des années d’investissement pour fournir des informations, des conseils et des soins solides aux familles confrontées à des diagnostics génétiques.

Beaucoup plus de parents seront confrontés à des dilemmes déchirants concernant l’avortement sélectif, la décision d’interrompre une grossesse à la suite d’un test génétique prénatal positif. Des études ont montré que les gens décident souvent d’interrompre une grossesse après avoir découvert des maladies génétiques même bénignes telles que les syndromes de trisomie X et XYY. Après tout, comme le soulignent depuis longtemps les défenseurs des droits des personnes handicapées, l’inclusion d’une condition dans un test génétique prénatal implique qu’elle peut être incompatible avec une « vie digne d’être vécue » – en particulier dans une société qui impose d’énormes charges aux familles qui élèvent un enfant handicapé, malade ou ayant un développement différent.

Le NIPT et le DPI peuvent transformer le paysage des troubles génétiques et des différences. Beaucoup plus de personnes viendront au monde avec un diagnostic. Mais la démographie même de ces conditions génétiques peut changer à la suite du dépistage et de l’avortement sélectif. Ils deviendront probablement moins courants dans l’ensemble, mais également orientés vers les personnes plus religieuses ou moins capables d’accéder aux services de tests génétiques et d’avortement, à savoir les personnes défavorisées sur le plan socio-économique ou qui vivent dans des États solidement républicains. Paradoxalement, les groupes de défense des patients dédiés à ces conditions peuvent se retrouver avec plus de membres alors même que les populations qu’ils représentent diminuent.

Avec autant de variantes génétiques, le NIPT et le DPI ont de profondes implications sur la façon dont nous traitons le handicap et les différences de développement en tant que société. Cela nous met au défi d’envisager un avenir en émergence rapide où le dépistage génétique prénatal a des effets eugéniques complexes – non pas à cause de programmes gouvernementaux coercitifs et racistes qui remontent au début du XXe siècle, mais parce que des milliers de décisions légitimes et intensément personnelles transformeront le niveau de la population. répartition de certaines formes de handicap et de différence. Cela peut être troublant pour ceux d’entre nous qui soutiennent ardemment les droits reproductifs des femmes. Néanmoins, la génétique prénatale non invasive est un territoire inexploré ; nous devons nous attaquer aux profonds dilemmes qu’elle pose.

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